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Clampeamento Tardio e a Coleta de Células-Tronco

O clampeamento tardio e a saúde do bebê

No bebê a termo e saudável, o clampeamento tardio eleva os níveis sanguíneos e aumenta o estoque de ferro durante os primeiros meses de vida. Entretanto, este grupo de bebês pode apresentar um pequeno aumento da icterícia neonatal e a decorrente necessidade de fototerapia, o que levaria a uma internação prolongada, para tratamento dessa intercorrência.

No bebê pré-termo os benefícios relatados na literatura médica internacional e aceito pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) são mais claros e evidentes. Há melhora da circulação fetal de transição, aumento do volume sanguíneo, diminuição da necessidade de transfusão de sangue, além de evitar a hemorragia intraventricular e enterocolite1.

Baseado nos benefícios apresentados, o ACOG recomenda o clampeamento tardio de pelo menos 30 a 60 segundos para os nascimentos a termo e pré-termo.

O clampeamento tardio e a coleta do sangue de cordão umbilical (SCU)

A disponibilidade imediata do scu é amplamente aceita como importante acesso ao transplante de crianças e adultos, sobretudo àqueles que pertencem a minorias étnicas ou que não encontram doadores familiares3,4. Além da doação ao sistema público (que aumenta a oferta das unidades de scu para todos que necessitam de um transplante), o uso familiar oriundo da estocagem privada tem aumentado em virtude do aumento das terapias regenerativas, principalmente nos EUA e Ásia5.

Da perspectiva da estocagem do SCU, o intervalo entre o nascimento e o clampeamento do cordão umbilical determina a quantidade do sangue remanescente no cordão e na placenta que pode ser coletado e doado, seja para o setor público ou privado. Quanto maior este intervalo, menor o volume e número de células disponíveis. Em um recente artigo, foi avaliado o impacto do clampeamento tardio acima de 2 minutos em 552 mães no New York Presbyterian Hospital – Weill Cornell Medicine. A chance de coletar um produto com nível adequado de células para transplante foi 7 vezes menor comparado aos nascimentos sem o clampeamento tardio6.

Porém, do ponto de vista neonatal, o benefício de transfundir o maior volume de sangue possível ao neonato (com tempo muito superior ao mínimo preconizado pela ACOG em detrimento da coleta de sangue de cordão umbilical), vem preocupando as autoridades do setor público e também do privado, uma vez que, muitas mães coletam para sua família em virtude do alto índice de doenças oncológicas,  doenças graves, da preocupação com a raridade étnica ou mesmo a presença real de uma doença onco-hematológica no irmão do doador6.

Será que é possível determinar um intervalo para clampeamento que possa ajudar os futuros pacientes com um suficiente número de células sem deixar de beneficiar os neonatos doadores de SCU?

Numa recente publicação, o impacto do clampeamento tardio foi avaliado em 1210 mães sobre o volume e o número de células do SCU coletado. Criou-se 4 grupos, que foram determinados pelo intervalo entre o nascimento e o clampeamento: 0 a 30 segundos, 30-60 segundos, 60-120 segundos e acima de 120 segundos. Acima de 60 segundos de intervalo, houve comprometimento importante do volume e número de células, comprometendo de forma negativa 38 a 46% das coletas de SCU realizadas no estudo.

Considerando que ACOG recomenda o intervalo de pelo menos 30-60 segundos, que os estudos fisiológicos demonstram que a grande parte do sangue da placenta é transfundido ao bebê nos primeiros 30 a 60 segundos7 e que o impacto deste tempo é aceitável sobre a qualidade do SCU, será que o comitê da ACOG não poderia aceitar um intervalo não superior a 60 segundos a todas as mães que optam pela coleta de SCU, independente de sua finalidade?

Clampeamento tardio e coleta do Tecido do cordão umbilical

O interesse na coleta do tecido de cordão umbilical é a presença de células-tronco do tipo mesenquimal na região perivascular da geléia de wharton. Portanto, não  havendo interesse no sangue de cordão umbilical residual no sistema vascular do cordão umbilical.

Durante o processamento (que envolve a digestão enzimática do tecido e o cultivo das células mesenquimais) somente a célula mesenquimal é individualizada devido sua aderência aos frascos de cultura. Praticamente, neste ponto do processamento, inexiste qualquer sinal de eritrócitos e leucócitos proveniente do SCU8,9.

Assim, não há correlação entre o clampeamento tardio e a quantidade de células mesenquimais no produto coletado. Evidentemente, se a técnica envolver a individualização da célula mesenquimal do SCU, a mesma racionalidade deve ser usada para as células hematopoiéticas para transplante.

Bibliografia

1.     Acessado no dia 12/07/2019, link: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Delayed-Umbilical-Cord-Clamping-After-Birth

2.     Allan DS, Scrivens N, Lawless T, Mostert K, Oppenheimer L, Walker M, et al. Delayed clamping of the umbilical cord after delivery and implications for public cord blood banking. Transfusion 2016;56:662–5.

3.     Barker JN, Byam CE, Kernan NA, et al. Availability of cord blood extends allogeneic hematopoietic stem cell transplant access to racial and ethnic minorities. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:1541-8. 6. Scaradavou A, Brunstein CG, Eapen M, et al. Double unit grafts successfully extend the application of umbilical cord blood transplantation in adults with acute leukemia. Blood 2013;121:752-8

4.     Scaradavou A, Brunstein CG, Eapen M, et al. Double unit grafts successfully extend the application of umbilical cord blood transplantation in adults with acute leukemia. Blood 2013;121:752-8

5.Ciubotariu R, Scaradavou A, Ciubotariu I, Tarnawski M, Lloyd S, Albano M, Dobrila L, Rubinstein P, Grunebaum. Impact of delayed umbilical cord clamping on public cod Blood donatins: can we help future patients and benefit infant donos? Transfusion 2018; 58:1427-1433.

6.     Ciubotariu R, Lloyd S, Ciubotariu I, et al. Timing of umbilical cord blood clamping and its impact on cord blood banking [abstract]. Transfusion 2016;56:1A-12ª

7.     Boere I, Roest AA, Wallace E, et al. Umbilical blood flow pat-terns directly after birth before delayed cord clamping. ArchDis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:F121-5

8.     Dominici M, Le Blanc K, Mueller I, et al. Minimal criteria fordefining multipotent mesenchymal stromal cells. The Inter-national Society for Cellular Therapy position statement.Cytotherapy 2006;8:315-7

9.     Fazzina R, Mariotti A, Procoli A, Fioravanti D, Iudicone P, Scambia G, Pierelli L, Bonanno G. A new standardized clinical-grade protocol for banking human umbilical cord tissue cells. Transfusion 2015;55:2864-2873

Comentário CCB:

O bom senso deve predominar entre melhorar o nível sanguíneo do bebe e a coleta com volume suficiente.

Fonte: criogenesis

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